ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
                         №  

Вихідний № ____________
Дата "___" _____________
	Державному реєстратору юридичних 
осіб та фізичних осіб – підприємців
_________________________________________
(найменування структурного підрозділу територіального органу Міністерства юстиції України, що забезпечує реалізацію повноважень Державної реєстраційної служби України, до якого подається заява)
_________________________________________
(прізвище і ініціали заявника)	

ПОВІДОМЛЕННЯ 
про закриття відокремленого підрозділу

Згідно з рішенням від "____" _________ ______ року № ________________ 
____________________________________________________________________
(назва органу управління юридичної особи, найменування юридичної особи, ідентифікаційний код та місцезнаходження юридичної особи)
_______________________________________________________________________
повідомляю про закриття відокремленого підрозділу_______________________ ______________________________________________________________________.
(найменування відокремленого підрозділу юридичної особи, ідентифікаційний код та місцезнаходження відокремленого підрозділу)

__________
              (дата)	_________________
                    (підпис)* 

М. П.	______________________________
(ініціали та прізвище заявника)	
_________
* Якщо документ надсилається державному реєстратору юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців поштовим відправленням, справжність підпису заявника підлягає нотаріальному засвідченню.

Голова Державної реєстраційної 
служби України                                                                               Д.М. Ворона